第108回 看護師国家試験 午前問76

解説

正解は3。 「作業中断の対策を病棟チームで検討する」が正しい。 医療安全管理ではヒューマンエラーを個人の責任に帰すのではなく、システム的要因（業務中断・割り込み・環境）に着目してチームで再発防止策を検討する（システムアプローチ・SHELLモデル）。 選択肢1の個人で対策を考えさせるのは個人責任論で根本対策にならない。 2の業務から外すのは懲罰的対応で改善につながらず、看護師の心理的安全性も損なう。 4の数か月後のカンファレンスは時宜を失する（インシデント直後に分析と対策が必要、3M原則：Man・Machine・Media）。 医療安全カンファレンスではRCA（根本原因分析）、SBARでの情報共有、ダブルチェック、6Rの徹底（正しい患者・薬・用量・用法・時間・経路）を組み合わせて対策する。