74 歳の女性。
左片麻痺。
Brunnstrom 法ステージ上肢Ⅱ、下肢Ⅲ。
患側の筋緊張は低く、随意的な筋収縮もわずかにみられる程度である。
平行棒内立位は中等度介助が必要で、左下肢は膝伸展位を保持することが困難で、体重をかけると膝折れが生じる。
診療録の問題指向型医療記録の記載でassessment(評価)はどれか。
正答5
解説
正解は5です。
問題指向型医療記録（POMR）では、経過記録をSOAPの形式で書きます。
S（主観的情報）は患者の訴え、O（客観的情報）は検査・観察の結果、A（評価）はSとOを統合した解釈、P（計画）は治療や練習の計画です。
【選択肢別解説】
1：× 「筋力が低下している」は検査や観察で得られた事実の記載で、O（客観的情報）にあたります。
2：× 「筋力増強練習を行う」はこれから行う治療内容で、P（計画）にあたります。
3：× 「筋緊張が低下している」は観察された事実の記載で、O（客観的情報）にあたります。
4：× 「長下肢装具を使用し立位練習を行う」は治療の方針・内容で、P（計画）にあたります。
5：○ 「筋緊張低下により体重支持力が低下している」は、観察された筋緊張低下と膝折れという事実を結び付け、問題の原因を解釈した記載です。
事実の羅列ではなく判断を含むため、A（評価）にあたります。
【ポイント】
「〜により〜している」のように、所見どうしの因果関係や問題点の解釈を述べたものがAです。
「〜を行う」はP、測定・観察の結果そのものはOと覚えると区別しやすくなります。