K 病院に勤務する管理栄養士である。
患者は、 9歳 2か月、女児。
健診で肥満を指摘され、心配した母親が女児を連れて来院した。
初診時、 身長 135 cm、 体重 44 kg、 肥満度 41．8％。
腹囲 81 cm。
血圧 114/70 mmHg。
空腹時の血液検査値は、 血糖 90 mg/dL、AST 17 U/L、ALT 29 U/L、 non-HDL コレステロール 130 mg/dL、トリグリセリド 115 mg/dL。
家族歴なし。
原発性肥満と診断され、医師から 1日の指示エネルギー量を 2，000 kcal、たんぱく質エネルギー比率を 20％E、脂肪エネルギー比率を 25〜30％E、カルシウム量を 750 mg として、栄養食事指導を行うよう指示があった。
放課後や休日は外遊びをよくしているが、スポーツクラブなどには所属していない。
母親から、女児の普段の食事内容を聞き取った（表）。
医師からの指示内容を踏まえ、優先すべき改善項目である。
最も適切なのはどれか。
1つ選べ。
表 患者の普段の食事内容
朝食：ご飯（150 g）、焼きのり、即席味噌汁（粉末タイプ 1袋）
昼食（給食）：ご飯（おかわり 1回）、八宝菜、鯵の南蛮漬け、フルーツ白玉、牛乳（ 1本）
間食（午後 4時）：アイスクリーム（ 1カップ）、ポテトチップス（小 1袋）
夕食：ご飯（150 g）、照り焼きチキン（100 g）、フライドポテト（35 g）、ミニトマト（ 3個）、大根とわかめの味噌汁（ 1杯）、みかん（小 2個）、麦茶（コップ 1杯）
間食（午後 8時）：牛乳（コップ 1杯）
正答2
解説
正解は2です。
医師の指示は、エネルギー2,000 kcal、たんぱく質20％E、脂肪25〜30％E、カルシウム750 mg です。
％E の指示を量に直して、食事内容と比べます。
【計算】
たんぱく質の指示量＝2,000 kcal×0.20÷4 kcal/g＝100 g です。
脂質の指示量＝2,000 kcal×0.25〜0.30÷9 kcal/g＝約56〜67 g です。
【食事内容の読み取り】
朝食はご飯・焼きのり・即席味噌汁だけで、主菜がありません。
主なたんぱく質源は、給食の八宝菜と鯵の南蛮漬け、夕食の照り焼きチキン、給食の牛乳1本と夜の牛乳コップ1杯です。
これらを合わせても、たんぱく質は指示量の100 g に届かないと見積もられます。
【選択肢別解説】
1：× ご飯のおかわりや間食の菓子でエネルギーはやや多めですが、指示量から大きく外れてはいません。
最も大きくずれているのはたんぱく質です。
2：○ 朝食に主菜がなく、たんぱく質は指示量の100 g に対して不足しています。
成長期の子どもの肥満では、筋肉や骨の発育に必要なたんぱく質を確保することが重要なので、優先すべき改善項目です。
3：× フライドポテトやポテトチップス、アイスクリームなど脂質の多い食品はありますが、全体では指示量の範囲から大きくは外れていません。
最優先で改善すべき項目ではありません。
4：× 給食の牛乳1本と夜の牛乳コップ1杯を飲んでおり、カルシウムは指示量の750 mg 程度を確保できています。
優先すべき改善項目ではありません。
【ポイント】
％E で示された指示は、エネルギーに掛けてから、たんぱく質は4、脂質は9で割って g に換算します。
成長期の肥満では、エネルギーを適正にしながら、たんぱく質やカルシウムは十分にとることが大切です。